Adhésion 2024

Nombre de personnes à inscrire : (au delà de 4, merci de compléter un nouveau formulaire)
1 pers.2 pers.3 pers.4 pers.

Paiement par chèque : OuiNon

_______________________________________________________________________
[ ADHERENT #1 ]

Nom* :

Prénom* :

Date de naissance (jour/mois/année : ex : 01/12/1980) *

En situation de handicap (facultatif - voir note 1): OuiNon

Adresse *
Numéro & rue

CP

Ville

E-mail*

Téléphone* :

Licence :
OuiNon
Numéro de licence :

Support :
Sans supportHabitable – Quillard de sport ou Semi-rigideDériveurMulticoquePlanche à voile

Pratique :
LoisirCompétition

_______________________________________________________________________
[ SUPPORTS ]
Tous les supports restant au club doivent être déclarés, ils doivent avoir apposé sur leur mât ou leur coque, visible, le sticker du club (permet l'identification des propriétaires).
Merci de compléter les informations correspondantes à votre support :

Nom et Prénom des inscrits au tarif "familles" (6 personnes maximum de la même famille):

HABITABLE - QUILLARD DE SPORT ou SEMI RIGIDE :

Serie (marque du bateau / modèle) ; ex : Fountaine Pajot / Helia 44 :

Numéro de voile :

Numéro d'emplacement :

Nom du bateau (obligatoire) :

Dimensions du bateau - longueur/ largeur / tirant d'eau en mètres H.T. (obligatoire) ; ex : 13.3 / 7.4 / 1.2 m

Puissance du moteur en CV (obligatoire); ex : 2 x 40 CV:

_______________________________________________________________________
DERIVEUR :

Serie :

Numéro de voile :

Numéro d'emplacement :

Nom du bateau :

_______________________________________________________________________
MULTICOQUE :

Serie :

Numéro de voile :

Numéro d'emplacement :

Nom du bateau :

_______________________________________________________________________
PLANCHE A VOILE :

Serie :

Numéro de voile :

_______________________________________________________________________
[ VIE DU CLUB * ]

Le CVB peut-il vous solliciter sur un ou plusieurs des aspects suivants ? (cocher)
InformatiqueEntretien des bâtimentsMatériel nautiqueIntendanceCommission sportiveOrganisation de régatesJe peux mettre à disposition mon bateau (régates)J'ai le permis bateau, je peux aider lors des régates

Pouvez vous nous indiquer votre(vos) profession(s) ou domaine de compétence ?

_______________________________________________________________________
[ ASSURANCE * ]

Assurance (Note 2) : souhaitez vous une formule de garanties complémentaires ?
OuiNon

_______________________________________________________________________
[ REGLEMENT / DROIT D'UTILISER LE NOM ET L'APPARENCE* ]

En m'inscrivant, ainsi que ma famille et les mineurs dont je suis responsable (le cas échéant), je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur du CVBCM et des statuts et je m’engage pour ma famille et moi-même à me conformer aux règlements FFV, aux statuts et aux règlements intérieurs du CVBCM.

J'autorise gracieusement le CVBCM à reproduire sur son site web et sur tout support les photographies réalisées dans le cadre des activités et de son objet pour une exploitation non commerciale de mon image, et ce, pour le monde entier et sans limite de durée conformément aux dispositions relatives au droit à l'image.

Je renonce expressément à toute action à l'encontre du CVBCM qui trouverait son origine dans l'exploitation de mon image dans le cadre précité.

_______________________________________________________________________
Note 1 :
Cette information est facultative et déclarative. Elle permettra de vous adresser des informations relatives à la voile Handivalide et elle restera strictement confidentielle.
En cochant cette case, vous acceptez que la FFVoile utilise ce renseignement à des fins exclusives de mise en valeur de la pratique handivoile, notamment par l'intermédiaire d'outils statistiques.

Note 2:
La licence FFVoile permet de bénéficier de l’assurance auprès de :
- La MAIF régie par le Code des Assurances, vous couvrant en Responsabilité civile pour les dommages que vous pourriez occasionner à des tiers dans la pratique de la voile.
- La MDS, régie par le Code de la Mutualité, pour l’individuelle Accident et l’assistance rapatriement, comprenant une indemnisation de vos propres dommages corporels en cas d’accident.
Des garanties complémentaires couvrant les dommages corporels peuvent être souscrites auprès de la Mutuelle des Sportifs.
_______________________________________________________________________

Message particulier (ex: allergies, exclusions, etc...)

Veuillez laisser ce champ vide.